Ko brezglutenska dieta ne »deluje« več
REZISTENTNA ALI REFRAKTORNA CELIAKIJA
V mislih nimamo površne diete brez glutena, ki seveda ne more delovati. V mislih imamo strogo dieto in njeno dosledno spoštovanje, a ta preprosto ne učinkuje. Simptomi, kot so utrujenost, hujšanje, sprememba konsistence blata in velikokrat napihnjenost, s tem pa tudi bolečine v trebuhu, kljub dieti vztrajajo. To so vodilni simptomi rezistentne ali refraktorne celiakije (v nadaljevanju RC), mi potrdi doc. dr. Rado Janša, dr. med., ki se ukvarja z bolniki z RC na Kliničnem oddelku za gastroenterologijo UKČ Ljubljana.
KAKO RAZŠIRJENA JE?
RC prizadene pribl. odstotek bolnikov s celiakijo. Pogosteje se pojavlja po 50. letu ali okoli te starosti. Študija dr. Alberta Rubio-Tapie in dr. Josepha A. Murrayja pa navaja še, da RC prizadene trikrat več žensk kot moških. Obstaja v dveh oblikah: O primarni (tip I) lahko govorimo v primerih, v katerih so bolniku s celiakijo to šele odkrili, mu predpisali striktno dieto, na katero se »celiakija« v obdobju od šestih do 12 mesecih ni odzvala pozitivno. O sekundarni (tip II) govorimo v primerih, v katerih se je »celiakija« že odzvala na dieto dobro, vendar je iz neznanega razloga sledilo poslabšanje. Za prepoznavanje tipa je pomembna histologija. Pri tipu I bodo patologi opazili povečano število limfocitov in kriptno hiperplazijo (zravnanje sluznice), pojasni dr. Janša, vendar bodo limfociti morfološko še normalni, medtem ko so pri tipu II limfociti spremenjeni. »To pomeni, da smo od limfoma oddaljeni le še korak. Nikoli ne vemo, kdaj bo stanje prešlo v malignom.«
DIAGNOZA NI PREPROSTA.
Preden zdravnik pri teh simptomih pomisli na RC, mora izločiti kar nekaj drugih možnosti, opozori dr. Janša. Lahko bi šlo za kontaminacijo z glutenom, slabo vodeno bolezen, postavlja se tudi vprašanje ustreznosti diagnoze, možnost kronične vnetne črevesne bolezni, bakterijske naselitve ali druge bolezni s podobno simptomatiko. Izključiti je treba možnost laktozne intolerance in preveriti morebitno slabše delovanje trebušne slinavke (v smislu slabšega izločanja nekaterih encimov, ki razgrajujejo hrano). In denimo, da so vse te možnosti izključene. Kako naprej? Potem bolnika čaka ponovno endoskopiranje, razloži dr. Janša, s pomočjo katerega je moč odkriti večkrat spremenjeno sluznico (erozije, afte, aplanirano sluznico), ki se tako torej ni popravila in ni več žametasta, kot bi to pričakovali v 6-12 mesecih po uvedbi brezglutenske diete. Z biopsijo ugotovimo še povečano število limfocitov in morda gre celo za spremenjene limfocite. Tako stanje imenujemo RC.
KAKO RC ZDRAVIMO?
»Pri tipu I vemo, da se bo RČ že pri minimalni količini kortikosteroidov dobro popravila, lahko celo izgine, pri tipu II pa vemo, da je petletno preživetje okrog 55-odstotno in da napreduje večinoma v limfom. In tipa II RČ se zelo bojimo,« odgovori dr. Janša. A najprej se je potrebno prepričati, da niso kje v sluznici limfociti že toliko »ponoreli«, da je nastal limfom. Sledi zdravljenje; bodisi s kortikosteroidi, budesonidom, s kombinacijo ortikosteroidov in azatioprina, drugimi imunomodulatorji, tudi z biološkimi zdravili.
1. Pri čisti obliki RČ gre najpogosteje za zdravljenje s kortikosteroidi. Bolnik nadaljuje z dieto in prejema kortikosteroide najprej v višjih dozah, potem pa se količina postopoma niža (npr. do 4 mg dnevno). Klinična slika se ob tem pomiri, histološko stanje se le deloma izboljša. Kljub temu bolnik lahko živi brez pomanjkanja mikroelementov, stalnih drisk in ni napihnjen.
2. Zdravljenje z azatioprinom poteka redko in previdno. Zdravila namreč lahko spremenijo imunski odgovor organizma do te mere, da hitreje privedejo do limfoma. »Hodimo po tanki meji,« opozori dr. Janša, »ampak če ne gre drugače, se poslužujemo tudi tega.« Opozoriti je treba, da tudi metoda s kortikosteroidi ni povsem nedolžna, saj poslabša stanje osteoporoze, ki je pri odraslih bolnikih s celiakijo pogosto že tako ali tako prisotna.
3. Potrebna je substitucija mikroelementov in vitaminov, ker bolno črevo ne absorbira več magnezija, kalcija, cinka, selena, železa … »In velikokrat delamo napako, pozabljamo in bolnikom rečemo, da so nerazpoloženi, preobremenjeni in živčni. Ampak to je posledica močno znižane absorpcije mikrohranil,« izpostavi dr. Janša. Zaradi te imajo bolniki lahko mišične krče, so blodnjavi, imajo depresije, ataksije, motnje spomina, zelo so lahko psihično spremenjeni.
Dr. Janša ob koncu pogovora znova poudari, da je pred diagnozo RC vselej treba pomisliti tudi na druge morebitne zaplete. Leta 2012 so v okviru terciarnega projekta kliničnega centra v Ljubljani opravili študijo, v kateri so opazovali spremenjeno delovanje trebušne slinavke pri različnih skupinah bolnikov (bolnikih z akutnim in kroničnim pankreatitisom, bolniki, ki so jim del prebavne poti odrezali, bolnikih s celiakijo in avtistih). V skupini bolnikov s simptomatsko celiakijo so kar v 12 odstotkih primerov odkrili eksokrino ensuficienco pankreasa, kar pomeni; tudi kadar se klinična slika pri bolniku s celiakijo ne popravi, moramo prej pomisliti na druge zadeve, zlasti na spremenjeno delovanje trebušne slinavke.
INTERVJU Z DOC. DR. RADOM JANŠO, DR. MED.
Vir: spletna stran Slovenskega društva za celiakijo